상담 대상자 의뢰서

의뢰처	기 관 명		담 당 자
	주 소
	전화번호		핸드폰
대상자 기초정보	성 명		나이/성별
	핸드폰		보호자 연락처(관계)
	집주소
	학교/학년
	경제적 수준	상 ( ) 중 ( ) 하 ( )	관련사항		수급권자 ( )
			시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
	이전상담경험	유 ( ) 무 ( )
			어디서
	가 족	성 명	관계	나이	학력	직업		건강 상태	동거 유무
대상자에 관한 상세정보	인지적 측면	지능, 이해, 판단, 어휘능력 등			상 ( ) 중 ( ) 하 ( )
	학업성취, 행동적,사회적 심리정서적 자원(지지체계) 기타
의뢰사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의유무 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년 동반자 사업 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인(기관장): (서명)

고양시청소년상담복지센터

(Tel: 031-995-4269 / Fax: 031-995-4268)

청소년안전망시스템 개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서(이용자용)

여성가족부는 도움이 필요한 청소년 등을 지원하기 위하여  「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호와 「청소년복지 지원법」 제12조의2 등의 근거 법령에 따라 개인정보 수집∙이용 및 제공 동의를 받고자 합니다. 수집한 모든 개인정보는 「개인정보 보호법」을 준수하여 안전하게 처리되며, 아래 기재된 목적 외에는 사용되지 않습니다. 개인정보 처리에 관한 사항은 한국청소년상담복지개발원(www.kyci.or.kr) 및 청소년1388(www.1388.go.kr) 개인정보처리방침에 확인하실 수 있습니다.

① 개인정보 수집∙이용 내역 안내

수집∙이용목적	항목	보유∙이용기간
청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용	성명, 사진, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 주거∙사회보장∙가족∙학력∙취업∙자격정보	24세까지(잔여연령의 기간이 10년 미만인 경우는 서비스 지원 종료일로부터 10년)

※ 주민등록번호를 제공하는 경우에 사회보장정보시스템과 연계하여 자격이력, 급여이력, 서비스 및 사례관리 지원 이력을 확인합니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의		미동의

② 고유식별정보, 민감정보 처리 안내

고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호)와 민감정보(건강에 관한 정보, 범죄경력)는 「청소년복지 지원법 시행령」 제18조에 의해 청소년안전망시스템 및 서비스 지원을 위해 처리됩니다.

③ 개인정보 제3자 제공 내역 안내

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유∙이용기간
보건복지부	서비스 연계 의뢰시 의뢰자정보 확인	성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소	24세까지(잔여연령의 기간이 10년 미만인 경우는 서비스 지원 종료일로부터 10년)

※ 보건복지부의 서비스를 받기 희망하여 서비스 연계 의뢰할 경우만 제공됩니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공을 동의하십니까?	동의		미동의

④ 세대정보 확인 동의

이용목적	행정정보명	정보보유기관
서비스 지원을 위한 세대구성원 확인	주민등록등본	행정안전부

※ 주민등록번호를 제공하는 경우에만 처리됩니다.

※ 위의 세대정보 확인에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 청소년안전망시스템 및 지원 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?	동의		미동의

년         월         일

본인                        성명 :                    (서명 또는 인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인    관계 :        성명 :                    (서명 또는 인)

여성가족부장관 귀하